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    普法强基丨第三人承担责任,受害人已经报销的医疗费用——追缴!    
[ 作者:罗光俊 日期:2023/2/7 来源:本站原创 点击:6254 评论:0 ]
牟定县人民法院在审判工作中,始终坚持服务大局、公正司法、司法为民,严厉打击各类欺诈骗保行为,守护好参保群众的“救命钱”“保命钱”,发挥医保基金的最大效益,使广大人民群众的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。
案情回顾
园林公司将其承包的某中学绿化养护服务项目承包给王某某,约定绿化设施及主要养护内容为修剪、施肥、除草、抹芽、病虫害防治、抗旱,合同期满,王某某所负责养护的乔木、大型灌木成活率达99%,所有养护植物生长茂盛,朝气蓬勃,园林公司验收合格后支付扣除代发劳务费等其他费用后的全部款项。2021年10月20日,原告经人介绍后到王某某承包的绿化养护处做杂工,每月工资为1845元,由园林公司代王某某发放。
2021年11月24日中午吃饭时原告饮酒,下午原告对一棵3米多高的树进行修剪树枝,在修剪时没有搭梯子,原告从树上下来时跌落受伤,住院治疗5天后出院,支付住院医疗费2436.56元(其中个人自付1496.89元,医保统筹基金支付939.67元)。经鉴定,原告的伤残程度为十级伤残、误工期为180日、护理期为30日、营养期为60日、后期治疗费为2000元。
原告于2022年6月27日以园林公司、王某某为被告向牟定县法院提起诉讼,园林公司对管辖权提出异议,牟定县法院审查后,裁定驳回园林公司的管辖权异议。
判决
牟定县法院审理后认为,园林公司将绿化养护服务项目承包给王某某,从双方合同的内容来看,虽然王某某雇请的工人劳务报酬由园林公司代发,但园林公司在合同期满对养护项目进行验收,验收合格后支付费用,因此园林公司与王某某实质上是承揽合同关系。没有证据证实园林公司对定作、指示或者选任有过错,因此园林公司对王某某雇请的工人受损不承担赔偿责任。原告是为王某某提供劳务,王某某依法应当对原告的损害后果承担赔偿责任。原告作为完全民事行为能力人,在提供劳务的过程中要注意自身安全,采取安全措施,但其在中午饮酒后到3米多高的树上修剪树枝时,没有搭梯子,致使自己受到损害,因此原告也存在过错,要承担相应责任。法院最终判决由王某某赔偿原告经济损失62841元。宣判后各方当事人均未上诉,判决已经发生法律效力。在案件承办法官的督促下,2023年2月1日,王某某将赔偿款如数支付给了原告。
2023年2月3日,牟定县人民法院向牟定县医疗保障局发函,要求该局对原告不符合医保政策报销的医疗费用进行追缴。当天,在法官和医保局工作人员的协同下,原告将医保报销的939.67元医疗费退还了医保账户。
评析
《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(1)应当从工伤保险基金中支付的;(2)应当由第三人负担的;(3)应当由公共卫生负担的;(4)在境外就医的。本案中,原告受伤后产生的医疗费用应当由王某某负担,依法不属于基本医疗保险基金支付的范围,因此应当予以追缴。
释法
1、《中华人民共和国社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条:违反本法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。
3.《全国人民代表大会常务委员会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
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